Cuidados para los recién nacidos periviables entre las semanas 22 y 23 de gestación
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Cuidados para los recién nacidos periviables entre las semanas 22 y 23 de gestación
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La atención médica entre las semanas 22 y 23 de gestación supone uno de los mayores retos de la medicina neonatal. En los países industrializados, las prácticas y los resultados varían considerablemente, sobre todo entre las semanas 22 y 23. Sin embargo, en Japón, muchas unidades de cuidados intensivos neonatales practican de forma activa la reanimación de los recién nacidos con esta edad gestacional, y la supervivencia entre los bebés tratados ha mejorado constantemente durante las últimas dos décadas.
Más que a un único avance terapéutico, la mejora de los resultados parece deberse a un conjunto de prácticas coordinadas, que comienzan en la sala de partos y continúan a lo largo del seguimiento a largo plazo. A continuación, se ofrece una visión general de algunas estrategias de cuidados que se utilizan habitualmente en Japón.
La estabilización comienza en el parto: ordeño del cordón umbilical cortado
El tratamiento del cordón umbilical es la primera intervención que afecta a la estabilidad hemodinámica [1]. Aunque el pinzamiento tardío del cordón es una práctica ampliamente recomendada para los bebés prematuros [1], el ordeño del cordón intacto se ha asociado con un aumento de la hemorragia intraventricular grave (HIV) en recién nacidos con <28 semanas de gestación [2].
Por el contrario, muchos centros japoneses practican el ordeño del cordón umbilical cortado [3], en el que el cordón se pinza y se corta y, a continuación, se ordeña en dirección al recién nacido. Aunque la evidencia de alta calidad en recién nacidos de 22-23 semanas de gestación sigue siendo limitada, este enfoque se ha adoptado ampliamente [4] y refleja un énfasis en la estabilización circulatoria inmediata, a la vez que se evita el ordeño con el cordón intacto.
Intubación inmediata y surfactante temprano
En los bebés prematuros más maduros, a menudo se recomienda la CPAP como estrategia respiratoria inicial [5]. Sin embargo, a las 22–23 semanas de gestación, el impulso respiratorio y la distensibilidad pulmonar son muy inmaduros.
En Japón, la mayoría de las unidades de cuidados intensivos neonatales practican la intubación endotraqueal inmediata a los recién nacidos en las semanas 22–23 [4]. El surfactante se suele administrar en la sala de partos, normalmente en cuestión de minutos [6].
Esta estrategia prioriza:
- Oxigenación rápida
- Ventilación controlada
- Minimización de fluctuaciones fisiológicas tempranas
Seguimiento constante mediante ecografía: atención médica guiada por la fisiología
Una característica distintiva de la práctica neonatal japonesa es el uso frecuente de ecografías a pie de cama realizadas por los neonatólogos [4].
Durante las primeras 72 horas, el periodo de mayor riesgo de HIV, se hacen ecografías cerebrales y ecocardiografías varias veces al día [3,4]. Esto permite:
- Evaluación en tiempo real del flujo sanguíneo cerebral
- Detección temprana de inestabilidad hemodinámica
- Tratamiento individualizado de líquidos y vasoactivos
Este modelo centrado en la fisiología permite realizar ajustes rápidos durante la etapa más inestable de la vida.
Estrategia de ventilación: de VMC a VAFO
Después de la admisión en la unidad de cuidados intensivos neonatales, normalmente se emplea la ventilación mecánica convencional (VMC) durante la fase aguda [3]. Una vez superado el periodo de riesgo más alto de HIV, muchos centros pasan a la ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) [7].
Las evidencias indican que la VAFO podría reducir la displasia broncopulmonar (BPD), aunque con un mayor riesgo de fugas de aire [7]. Es importante señalar que los metaanálisis más recientes no muestran un aumento significativo de HIV grave cuando se compara con la VMC [7].
La filosofía en la que se basa es la ventilación dinámica:
- Estabilización temprana
- Prevención de grandes fluctuaciones de presión cuando el riesgo de HIV sea elevado
- Transición a estrategias de protección pulmonar
Sedación durante la fase aguda
Las prácticas de sedación varían de un país a otro, en gran medida debido a la escasez de evidencias de alta calidad. En Japón, algunas unidades de cuidados intensivos neonatales administran fenobarbital durante los primeros días de vida con el objetivo de reducir las fluctuaciones del flujo sanguíneo cerebral y minimizar el riesgo de HIV [8].
Sin embargo, las revisiones sistemáticas no han demostrado un efecto protector claro contra la HIV [8]. Esto pone de manifiesto una realidad importante en los cuidados periviables: las diferencias en la práctica suelen reflejar áreas de incertidumbre en las que los profesionales sanitarios deben sopesar los beneficios teóricos frente a la escasa evidencia disponible.
Tratamiento intestinal: probióticos y enemas de glicerina habituales
La enterocolitis necrosante (ECN) sigue siendo un motivo de gran preocupación en los bebés extremamente prematuros.
En Japón, los probióticos se usan en la mayoría de las unidades de cuidados intensivos neonatales [4], a menudo se inician en los primeros días de vida y se mantienen hasta una edad posmenstrual más avanzada. Los metaanálisis respaldan el uso de probióticos para reducir la ECN y la mortalidad en los bebés prematuros [9], aunque los datos específicos para recién nacidos en las semanas 22–23 son escasos.
Además, muchas unidades de cuidados intensivos neonatales de Japón usan enemas de glicerina de forma habitual [3,4] para favorecer la evacuación temprana de heces y prevenir el íleo meconial. Aunque las revisiones sistemáticas sugieren que los enemas mejoran la frecuencia de las deposiciones, no acortan claramente el tiempo hasta la alimentación completa ni reducen las complicaciones graves. No obstante, esta práctica sigue siendo habitual como parte del tratamiento estructurado del intestino.
La supervivencia no es suficiente
Japón registra una tasa de supervivencia relativamente alta entre los bebés de 22 a 23 semanas que reciben tratamiento activo [4]. Sin embargo, el seguimiento a largo plazo muestra que la supervivencia sin secuelas (es decir, la supervivencia sin trastornos del desarrollo neurológico de gravedad moderada o grave) sigue siendo limitada.
Por lo tanto, el debate está evolucionando. El objetivo ya no es solo la supervivencia, sino también lo siguiente:
- Protección de los pulmones
- Protección del cerebro
- Cuidados centrados en la familia
- Apoyo al desarrollo neurológico a largo plazo
El tratamiento periviable entre las semanas 22 y 23 no se define por una sola intervención. Más bien, refleja un conjunto coordinado de medidas que incluyen la estabilización temprana, el seguimiento intensivo, la estrategia respiratoria y el seguimiento multidisciplinar.
A medida que las evidencias siguen evolucionando, también debe hacerlo nuestro enfoque, con el objetivo último no solo de la supervivencia, sino de lograr resultados significativos a largo plazo.
Dr. Fumihiko Namba
Neonatólogo
Profesor de Pediatría en Saitama Medical Center, Universidad de Medicina de Saitama
Bibliografía
[1] Koo, J., Kılıçdağ, H. and Katheria, A. (2023). Umbilical cord milking-benefits and risks. Frontiers in Pediatrics, 11. doi: https://doi.org/10.3389/fped.2023.1146057.
[2] Katheria, A., Reister, F., Essers, J., Mendler, M., Hummler, H., Subramaniam, A., Carlo, W., Tita, A., Truong, G., Davis-Nelson, S., Schmölzer, G., Chari, R., Kaempf, J., Tomlinson, M., Yanowitz, T., Beck, S., Simhan, H., Dempsey, E., O’Donoghue, K. and Bhat, S. (2019). Association of Umbilical Cord Milking vs Delayed Umbilical Cord Clamping With Death or Severe Intraventricular Hemorrhage Among Preterm Infants. JAMA, [online] 322(19), pp.1877–1886. doi: https://doi.org/10.1001/jama.2019.16004
[3] Motojima, Y., Nishimura, E., Kabe, K. and Namba, F. (2023). Management and outcomes of periviable neonates born at 22 weeks of gestation: a single-center experience in Japan. Journal of Perinatology, 43(11), pp.1385–1391. doi: https://doi.org/10.1038/s41372-023-01706-4.
[4] Isayama, T., Miyakoshi, K., Namba, F., Hida, M., Morioka, I., Ishii, K., Miyashita, S., Uehara, S., Kinoshita, Y., Suga, S., Nakahata, K., Uchiyama, A. and Otsuki, K. (2024). Survival and unique clinical practices of extremely preterm infants born at 22–23 weeks’ gestation in Japan: a national survey. Archives of disease in childhood. Fetal and neonatal edition, p.fetalneonatal-326355. doi: https://doi.org/10.1136/archdischild-2023-326355.
[5] Schmolzer, G.M., Kumar, M., Pichler, G., Aziz, K., O’Reilly, M. and Cheung, P.-Y. . (2013). Non-invasive versus invasive respiratory support in preterm infants at birth: systematic review and meta-analysis. BMJ, 347(oct17 3), pp.f5980–f5980. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.f5980.
[6] Abdel-Latif, M.E., Davis, P.G., Wheeler, K.I., De Paoli, A.G. and Dargaville, P.A. (2021). Surfactant therapy via thin catheter in preterm infants with or at risk of respiratory distress syndrome. Base de datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas, 2021(5). doi: https://doi.org/10.1002/14651858.cd011672.pub2.
[7] Cools, F., Offringa, M. and Askie, L.M. (2015). Elective high frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation for acute pulmonary dysfunction in preterm infants. Base de datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas, (3), CD000104. doi: https://doi.org/10.1002/14651858.cd000104.pub4.
[8] Stróżyk, A., Paraskevas, T., Romantsik, O., Grazia, M., Calevo, Banzi, R., Ley, D. and Bruschettini, M. (2023). Pharmacological pain and sedation interventions for the prevention of intraventricular hemorrhage in preterm infants on assisted ventilation – an overview of systematic reviews. Biblioteca Cochrane, [online] 2023(8). doi: https://doi.org/10.1002/14651858.cd012706.pub2.
[9] Kusuda, S., Hirano, S. and Nakamura, T. (2022). Creating experiences from active treatment towards extremely preterm infants born at less than 25 weeks in Japan. Seminars in Perinatology, 46(1), p.151537. doi: https://doi.org/10.1016/j.semperi.2021.151537.
