Versorgung von perinatal gefährdeten Säuglingen, die in der 22.–23. Schwangerschaftswoche geboren wurden
- Veröffentlicht am:
Versorgung von perinatal gefährdeten Säuglingen, die in der 22.–23. Schwangerschaftswoche geboren wurden
- Published on:
Auf dieser Seite
Die Versorgung in der 22.–23. Schwangerschaftswoche stellt eine der größten Herausforderungen in der Neugeborenenmedizin dar. In den Industrieländern variieren die Richtlinien und Ergebnisse erheblich, insbesondere in der 22.–23. Woche. In Japan hingegen führen viele Neugeborenen-Intensivstationen bei Säuglingen dieses Gestationsalters aktiv Wiederbelebungsmaßnahmen durch, und die Überlebensrate der behandelten Säuglinge hat sich in den letzten zwei Jahrzehnten stetig verbessert.
Die verbesserten Ergebnisse scheinen weniger auf eine einzelne bahnbrechende Therapie zurückzuführen zu sein, sondern vielmehr auf ein Bündel koordinierter Maßnahmen – beginnend im Kreißsaal und fortgesetzt bis hin zur langfristigen Nachsorge. Nachfolgend finden Sie einen Überblick über ausgewählte Behandlungsstrategien, die in Japan häufig angewendet werden.
Stabilisierung beginnt bei der Geburt: Nabelschnur durchtrennen und melken
Die Nabelschnurversorgung ist die erste Maßnahme, die die hämodynamische Stabilität beeinflusst [1]. Während das verzögerte Abklemmen der Nabelschnur für Frühgeborene allgemein empfohlen wird [1], wurde das Ausstreichen der intakten Nabelschnur mit einem erhöhten Risiko für schwere intraventrikuläre Blutungen (IVH) bei Säuglingen mit einem Gestationsalter von <28 Wochen in Verbindung gebracht [2].
Im Gegensatz dazu führen viele japanische Zentren das Ausstreichen der durchtrennten Nabelschnur durch [3], bei dem die Nabelschnur abgeklemmt und durchtrennt und anschließend in Richtung des Säuglings ausgedrückt wird. Obwohl hochwertige Evidenz bei Säuglingen im Alter von 22–23 Wochen nach wie vor begrenzt ist, ist dieser Ansatz weit verbreitet [4] und spiegelt die Betonung einer sofortigen Kreislaufstabilisierung wider, während das „Intact Cord Milking“ vermieden wird.
Sofortige Intubation und frühzeitiges Surfactant
Bei reiferen Frühgeborenen wird CPAP häufig als erste Atemstützungsstrategie empfohlen [5]. In der 22.–23. Woche sind jedoch der Atemantrieb und die Lungencompliance noch sehr unreif.
Die meisten japanischen Neugeborenen-Intensivstationen führen bei Säuglingen im Alter von 22–23 Wochen unmittelbar nach der Geburt eine Trachealintubation durch [4]. Surfactant wird häufig im Kreißsaal verabreicht, oft innerhalb weniger Minuten [6].
Diese Strategie legt den Schwerpunkt auf:
- Schnelle Sauerstoffversorgung
- Kontrollierte Beatmung
- Minimierung früher physiologischer Schwankungen
Häufige Ultraschallüberwachung: Physiologisch orientierte Pflege
Ein charakteristisches Merkmal der japanischen Neugeborenenpraxis ist der häufige Einsatz von Ultraschalluntersuchungen am Krankenbett, die von Neugeborenenärzten durchgeführt werden [4].
In den ersten 72 Stunden – dem Zeitraum mit dem höchsten IVH-Risiko – können Schädelultraschall und Echokardiographie mehrmals täglich durchgeführt werden [3,4]. Dies ermöglicht:
- Echtzeit-Beurteilung des zerebralen Blutflusses
- Früherkennung einer hämodynamischen Instabilität
- Individuelle Flüssigkeits- und vasoaktive Therapie
Dieses physiologisch orientierte Modell unterstützt schnelle Anpassungen während der instabilsten Phase des Lebens.
Beatmungsstrategie: Von CMV zu HFOV
Nach der Aufnahme auf die Neugeborenen-Intensivstation wird in der akuten Phase typischerweise die konventionelle mechanische Beatmung (CMV) eingesetzt [3]. Sobald die Phase mit dem höchsten IVH-Risiko vorüber ist, wechseln viele Zentren zur hochfrequenten oszillatorischen Beatmung (HFOV) [7].
Es gibt Hinweise darauf, dass HFOV die bronchopulmonale Dysplasie (BPD) verringern könnte, allerdings mit einem erhöhten Risiko für Luftleckagen [7]. Wichtig ist, dass neuere Metaanalysen keinen signifikanten Anstieg schwerer IVH im Vergleich zu CMV zeigen [7].
Die zugrunde liegende Philosophie ist die dynamische Beatmung:
- Frühzeitige Stabilisierung
- Vermeidung großer Druckschwankungen bei hohem IVH-Risiko
- Übergang zu lungenschonenden Strategien
Sedierung während der akuten Phase
Die Sedierungspraktiken variieren international, vor allem weil hochwertige Evidenz begrenzt ist. In Japan verabreichen einige Neugeborenen-Intensivstationen in den ersten Lebenstagen Phenobarbital mit dem Ziel, Schwankungen des zerebralen Blutflusses zu reduzieren und das IVH-Risiko zu minimieren [8].
Systematische Übersichtsarbeiten haben jedoch keinen eindeutigen schützenden Effekt gegen IVH nachgewiesen [8]. Dies verdeutlicht eine wichtige Realität in der Perinatalmedizin: Unterschiede in der Praxis spiegeln oft Bereiche der Unsicherheit wider, in denen Kliniker den theoretischen Nutzen gegen begrenzte Evidenz abwägen müssen.
Darmbehandlung: Probiotika und routinemäßige Glycerin-Einläufe
Die nekrotisierende Enterokolitis (NEC) ist nach wie vor ein großes Problem bei extrem frühgeborenen Säuglingen.
In Japan werden Probiotika in den meisten Neugeborenen-Intensivstationen eingesetzt [4], oft bereits in den ersten Lebenstagen und bis ins späte postmenstruelle Alter fortgesetzt. Metaanalysen stützen den Einsatz von Probiotika zur Verringerung von NEC und der Sterblichkeit bei Frühgeborenen [9], obwohl spezifische Daten zu Säuglingen im Alter von 22–23 Wochen rar sind.
Darüber hinaus wenden viele japanische Neugeborenen-Intensivstationen routinemäßig Glycerin-Einläufe an [3,4], um den frühen Stuhlgang zu fördern und einen Mekonium-Ileus zu verhindern. Zwar deuten systematische Übersichtsarbeiten darauf hin, dass Einläufe die Stuhlfrequenz verbessern, doch verkürzen sie nicht eindeutig die Zeit bis zur vollständigen Nahrungsaufnahme und reduzieren auch keine schwerwiegenden Komplikationen. Dennoch ist diese Praxis als Teil eines strukturierten Darmmanagements nach wie vor weit verbreitet.
Überleben ist nicht genug
Japan berichtet von einer relativ hohen Überlebensrate bei aktiv behandelten Säuglingen im Alter von 22–23 Wochen [4]. Langzeitbeobachtungen zeigen jedoch, dass das intakte Überleben – also das Überleben ohne mittelschwere oder schwere neurologische Entwicklungsstörungen – nach wie vor begrenzt ist.
Die Diskussion verschiebt sich daher. Das Ziel ist nicht mehr nur das Überleben, sondern:
- Lungenschutz
- Gehirnschutz
- Familienzentrierte Versorgung
- Langfristige neurologische Entwicklungsförderung
Die Behandlung Perinatal-Frühgeborener in der 22.–23. Woche lässt sich nicht durch eine einzelne Maßnahme definieren. Vielmehr geht es dabei um ein koordiniertes Bündel aus frühzeitiger Stabilisierung, intensiver Überwachung, Atemwegsmanagement und multidisziplinärer Nachsorge.
So wie sich die Evidenz weiterentwickelt, muss sich auch unser Ansatz weiterentwickeln – mit dem obersten Ziel, nicht nur das Überleben zu sichern, sondern sinnvolle langfristige Ergebnisse zu erzielen.
Dr. Fumihiko Namba
Neonatologe
Professor für Pädiatrie am Saitama Medical Center, Saitama Medical University
Quellenangaben
[1] Koo, J., Kılıçdağ, H. and Katheria, A. (2023). Umbilical cord milking-benefits and risks. Frontiers in Pediatrics, 11. doi: https://doi.org/10.3389/fped.2023.1146057.
[2] Katheria, A., Reister, F., Essers, J., Mendler, M., Hummler, H., Subramaniam, A., Carlo, W., Tita, A., Truong, G., Davis-Nelson, S., Schmölzer, G., Chari, R., Kaempf, J., Tomlinson, M., Yanowitz, T., Beck, S., Simhan, H., Dempsey, E., O’Donoghue, K. and Bhat, S. (2019). Association of Umbilical Cord Milking vs Delayed Umbilical Cord Clamping With Death or Severe Intraventricular Hemorrhage Among Preterm Infants. JAMA, [online] 322(19), S.1877–1886. doi: https://doi.org/10.1001/jama.2019.16004
[3] Motojima, Y., Nishimura, E., Kabe, K. and Namba, F. (2023). Management and outcomes of periviable neonates born at 22 weeks of gestation: a single-center experience in Japan. Journal of Perinatology, 43(11), S.1385–1391. doi: https://doi.org/10.1038/s41372-023-01706-4.
[4] Isayama, T., Miyakoshi, K., Namba, F., Hida, M., Morioka, I., Ishii, K., Miyashita, S., Uehara, S., Kinoshita, Y., Suga, S., Nakahata, K., Uchiyama, A. and Otsuki, K. (2024). Survival and unique clinical practices of extremely preterm infants born at 22–23 weeks’ gestation in Japan: a national survey. Archives of disease in childhood. Fetal and neonatal edition, p.fetalneonatal-326355. doi: https://doi.org/10.1136/archdischild-2023-326355.
[5] Schmolzer, G.M., Kumar, M., Pichler, G., Aziz, K., O’Reilly, M. and Cheung, P.-Y. . (2013). Non-invasive versus invasive respiratory support in preterm infants at birth: systematic review and meta-analysis. BMJ, 347(oct17 3), S.f5980–f5980. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.f5980.
[6] Abdel-Latif, M.E., Davis, P.G., Wheeler, K.I., De Paoli, A.G. and Dargaville, P.A. (2021). Surfactant therapy via thin catheter in preterm infants with or at risk of respiratory distress syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2021(5). doi: https://doi.org/10.1002/14651858.cd011672.pub2.
[7] Cools, F., Offringa, M. and Askie, L.M. (2015). Elective high frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation for acute pulmonary dysfunction in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews, (3), CD000104. doi: https://doi.org/10.1002/14651858.cd000104.pub4.
[8] Stróżyk, A., Paraskevas, T., Romantsik, O., Grazia, M., Calevo, Banzi, R., Ley, D. and Bruschettini, M. (2023). Pharmacological pain and sedation interventions for the prevention of intraventricular hemorrhage in preterm infants on assisted ventilation – an overview of systematic reviews. Cochrane library, [online] 2023(8). doi: https://doi.org/10.1002/14651858.cd012706.pub2.
[9] Kusuda, S., Hirano, S. and Nakamura, T. (2022). Creating experiences from active treatment towards extremely preterm infants born at less than 25 weeks in Japan. Seminars in Perinatology, 46(1), S.151537. doi: https://doi.org/10.1016/j.semperi.2021.151537.
