El uso de la CPAP en la recuperación puede reducir los ingresos postoperatorios en la UCI

El uso de la oxigenoterapia de alto flujo (HFOT) está aumentando tanto para la preoxigenación como para la ventilación apneica (especialmente en casos de ORL), pero también para el tratamiento de vías aéreas difíciles y la intubación de secuencia rápida (RSI).
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El uso de la CPAP en la recuperación puede reducir los ingresos postoperatorios en la UCI

El uso de la oxigenoterapia de alto flujo (HFOT) está aumentando tanto para la preoxigenación como para la ventilación apneica (especialmente en casos de ORL), pero también para el tratamiento de vías aéreas difíciles y la intubación de secuencia rápida (RSI).
El uso de la CPAP en la recuperacion puede reducir los ingresos Armstrong Medical | Medical Device Manufacturer
El uso de la CPAP en la recuperacion puede reducir los ingresos Armstrong Medical | Medical Device Manufacturer

En un ensayo realizado en el Hospital Nuestra Señora de Lourdes de Drogheda (Irlanda), el Dr. Jubil Thomas, especialista en anestesia, demostró la capacidad de la oxigenoterapia de alto flujo (HFOT) y la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) para oxigenar adecuadamente a los pacientes antes y después de la operación, con el potencial de mejorar el flujo de pacientes en los quirófanos y reducir los ingresos postoperatorios en la UCI. 

El uso de la oxigenoterapia de alto flujo (HFOT) está aumentando tanto para la preoxigenación como para la ventilación apneica (especialmente en casos de ORL), pero también para el tratamiento de vías aéreas difíciles y la intubación de secuencia rápida (RSI). Existen varios dispositivos para el suministro de HFOT. Sin embargo, los dispositivos que solo suministran HFOT presentan limitaciones. En cambio, un dispositivo que también pueda proporcionar CPAP tiene ventajas adicionales, como la posibilidad de asistir al paciente durante todo el período perioperatorio y la opción de intensificar el tratamiento. 

En primer lugar, para proporcionar preoxigenación a los pacientes de alto riesgo en el preoperatorio, algunos estudios han informado de una asociación entre la obesidad grave y la intubación difícil: los pacientes varones con obesidad grave, especialmente los que tienen un IMC superior a 50 y apnea obstructiva del sueño (AOS), así como los pacientes con un perímetro de cuello > 42 cm tenían un mayor riesgo de ventilación con mascarilla e intubación difíciles [1]. La recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) sugiere que debe considerarse el uso de alto flujo como complemento durante la ventilación con mascarilla en pacientes con intubación difícil sospechada o conocida. Se ha demostrado que esto ayuda a mantener la oxigenación al aumentar el tiempo de apnea hasta un 40 % y puede reducir la desaturación peri-intubación durante la inducción de la anestesia [2].

Tras la cirugía, el paciente puede pasar fácilmente a la CPAP, lo que es beneficioso para los pacientes bariátricos, ya que pueden desarrollar un mayor trabajo respiratorio, así como un mayor riesgo de atelectasia perioperatoria que persiste durante más tiempo en comparación con los pacientes con un peso normal [2]. A menudo, estos pacientes pueden permanecer más tiempo en recuperación, pero la posibilidad de administrar CPAP rápidamente puede acortar su tiempo de recuperación, lo que contribuye al flujo de los pacientes en el quirófano. 

En el Reino Unido, una de cada tres personas que acceden a los servicios sanitarios padece dos o más enfermedades crónicas, y uno de cada tres adultos ingresados de urgencia en un hospital británico presenta cinco o más comorbilidades [3]. Las comorbilidades son más frecuentes en la población obesa, incluidas las que requieren intervención quirúrgica. Se estima que aproximadamente el 30 % de la población quirúrgica general presenta obesidad [4]. 

Por tanto, es justo suponer que los hospitales operan a más pacientes clasificados como clínicamente obesos, con mayor probabilidad de obstrucción de las vías respiratorias y complicaciones tanto durante la cirugía como en la recuperación. El Informe Regional de Obesidad 2022 de la Organización Mundial de la Salud estimó que el 26 % de la población en Irlanda y el 28 % en el Reino Unido [5] son obesos, con un IMC superior a 30. A medida que aumenta la complejidad de los pacientes que se presentan para someterse a una intervención quirúrgica, cada vez es más frecuente el uso de terapias humidificadas con calor, como HFOT y CPAP, durante la recuperación. 

El Hospital Nuestra Señora de Lourdes de Drogheda (Irlanda) está constatando un aumento del número de pacientes sometidos a operaciones de otorrinolaringología con comorbilidades importantes. Por tanto, se operan a más pacientes clasificados como clínicamente obesos, con mayor probabilidad de obstrucción de las vías respiratorias y complicaciones tanto durante la cirugía como en la recuperación. 

Un estudio de caso reciente en el Hospital Nuestra Señora de Lourdes ilustra cómo puede utilizarse la CPAP en la recuperación [6]:

  1. Ayudar a la recuperación de pacientes complejos con IMC elevado
  2. Evitar retrasos en la recuperación 
  3. Evitar ingresos en la UCI 
  4. Disminuir el tiempo de estancia en la UCI en caso de que sea necesario el ingreso. 
  5.  

El paciente

50 años 

IMC > 30 

Fumador 

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)  

Apnea obstructiva del sueño (AOS) – CPAP nocturna

Procedimiento

Septoplastia: apta para el día de la intervención y en ingresos de una noche. 

Plan quirúrgico: septoplastia con colocación de férulas nasales con pack.  

Plan anestésico: preoxigenación mediante HFOT con Aquavent FD140i y extubación postoperatoria con CPAP mediante mascarilla facial con el mismo equipo. 

En el preoperatorio, la saturación basal de oxígeno de los pacientes era del 93 % con aire ambiente.

Intraoperatorio

Tras la intubación, las necesidades de oxígeno del paciente eran significativamente elevadas. 
FiO2 75 %

PEEP 12

SaO2 88 % – 92 %

PO2 7,8 KPa en ABG 

Por lo tanto, el plan era intentar la extubación con CPAP mediante mascarilla facial. En el postoperatorio, se extubó al paciente y se le administró CPAP mediante mascarilla facial con un 60 % de oxígeno, que se redujo durante la hora siguiente. El paciente fue trasladado a la UCI para observación durante la noche, donde continuó mejorando y fue considerado estable para ser dado de alta esa misma noche.  

El paciente tenía antecedentes de apnea obstructiva del sueño (AOS), una afección frecuente entre los pacientes con obesidad grave, que se asocia a un mayor riesgo de episodios cardiopulmonares y a una tasa de mortalidad significativa. La recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS), en sus directrices de 2021 para los cuidados perioperatorios en cirugía bariátrica, recomienda que los pacientes con AOS en tratamiento domiciliario con CPAP lo utilicen en el postoperatorio inmediato y que los pacientes con síndrome de hipoventilación por obesidad (SHO) presentan un mayor riesgo de acontecimientos respiratorios adversos [2]. 

La VMNI postoperatoria debe considerarse liberalmente durante el postoperatorio inmediato, sobre todo en presencia de hipoxemia. El uso de tratamiento con CPAP/BiPAP, cuando es necesario, puede disminuir el riesgo de complicaciones cardiopulmonares en pacientes con SAO sometidos a cirugía [2

Aunque este paciente fue trasladado a la UCI para recibir cuidados posteriores, tal fue su mejoría que fue dado de alta sin necesidad de una costosa pernoctación y se garantizó la disponibilidad de una cama en la UCI para el siguiente paciente. Por lo tanto, es razonable pensar que la intervención precoz postoperatoria con CPAP contribuyó a la recuperación más rápida del paciente y a la consiguiente liberación de camas en la UCI.

  1. [1] Moon TS, Fox PE, Somasundaram A et al (2019) The influence of morbid obesity on difficult intubation and difficult mask ventilation. J Anesth 33(1):96–102 The influence of morbid obesity on difficult intubation and difficult mask ventilation – PubMed (nih.gov)  

    [2] Stenberg, E., dos Reis Falcão, L.F., O’Kane, M. et al. Guidelines for Perioperative Care in Bariatric Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommendations: A 2021 Update. World J Surg46, 729–751 (2022). https://doi.org/10.1007/s00268-021-06394-9 Guidelines for Perioperative Care in Bariatric Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommendations: A 2021 Update | SpringerLink  

    [3] Dr Asangaedem Akpan, Dr Kieran Walsh, The Impact of comorbidities on health services, BMJ Best Practice, 29 March 2021 

    [4] Andrea P Haren, Shrijit Nair, Maria C Pace, Pasquale Sansone, Intraoperative Monitoring of the Obese Patient Undergoing Surgery: A Narrative Review, Advances in Therapy, 5 June 2021. 

    [5] World Health Organization. Regional Office for Europe. (‎2022)‎. WHO European Regional Obesity Report 2022. World Health Organization. Regional Office for Europe. https://apps.who.int/iris/handle/10665/353747 

    [6] Data on File, Armstrong Medical Ltd 

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