Der Leitfaden für Intensivpflegepraktiker zu ARDS: Merkmale und Behandlung
- Veröffentlicht am:
Der Leitfaden für Intensivpflegepraktiker zu ARDS: Merkmale und Behandlung
- Published on:
Auf dieser Seite
Meet The Blogger
Der Gastblogger dieses Monats ist Jonathan Downham, auch bekannt als The Critical Care Practitioner.
Jonathan ist ein fortgeschrittener Intensivpflegepraktiker in Birmingham und arbeitet seit über 25 Jahren in der Intensivpflege. Er ist außerdem außerordentlicher Professor an der Universität Warwick, wo er in ihrem Studiengang für fortgeschrittene Pflegepraxis unterrichtet. Er brennt dafür, anderen die komplexen Herausforderungen in der Intensivmedizin zu erklären und zu vermitteln.
Darüber hinaus stellt er sein Wissen auf www.criticalcarepractitioner.co.uk kostenfrei zur Verfügung
Akutes Atemnotsyndrom (ARDS)
Das Akute Atemnotsyndrom (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS) ist eine schwere Lungenerkrankung, die durch das schnelle Auftreten einer weit verbreiteten Entzündung in der Lunge gekennzeichnet ist. Es handelt sich um einen lebensbedrohlichen Zustand, der als Reaktion auf verschiedene Verletzungen oder Erkrankungen auftreten kann. Nachfolgend finden Sie eine detaillierte Übersicht:
Charakteristika des ARDS:
1. Schnelles Auftreten: ARDS entwickelt sich typischerweise innerhalb einer Woche nach der auslösenden Verletzung oder Krankheit.
2.Hypoxämie: Ein herausragendes Merkmal von ARDS ist ein erheblicher Rückgang des Sauerstoffgehalts im Blut, was zu Atemnot führt und zusätzlichen Sauerstoff oder eine mechanische Beatmung erfordert.
3. Bilaterale Lungeninfiltrate: Bildgebende Verfahren wie Röntgenaufnahmen oder CT-Scans zeigen beidseitig (auf beiden Lungen) Trübungen oder „Verschattungen“, die sich nicht vollumfänglich mit Ergüssen, Lappenkollaps oder Noduli erklären lassen.
Ursachen von ARDS:
1. Direkte Lungenverletzungen:
- Lungenentzündung (Pneumonie)
- Aspiration (Einatmen von Erbrochenem oder anderen Substanzen in die Lunge)
- Einatmen von Schadstoffen (z. B. Rauch oder chemischen Dämpfen)
- Beinahe-Ertrinken
2. Indirekte Lungenverletzungen:
- Sepsis (als schwere Reaktion auf eine Infektion)
- Aspiration (Einatmen von Erbrochenem oder anderen Substanzen in die Lunge)
- Einatmen von Schadstoffen (z. B. Rauch oder chemischen Dämpfen)
- Beinahe-Ertrinken
Pathophysiologie:
Bei ARDS werden die kleinen Blutgefäße in den Lungen durchlässiger, sodass sich Flüssigkeit in den Alveolen (winzigen Lungenbläschen) ansammelt. Diese Flüssigkeit verhindert, dass sich die Lungen ausreichend mit Luft füllen, und dies führt wiederum zu einer verminderten Sauerstoffsättigung.
Symptome von ARDS:
- Atemnot
- Beschleunigte Atmung
- Vermehrte Atemarbeit
- Bläuliche Haut oder Lippen (aufgrund niedriger Sauerstoffsättigung)
- Schmerzen oder Engegefühl in der Brustregion
- Verwirrtheit oder Benommenheit
Prognose:
Das Ergebnis kann bei von ARDS betroffenen Personen sehr unterschiedlich ausfallen. Manche Personen erholen sich vollständig, während andere bleibende Lungenschäden davontragen können. Der Schweregrad der Ersterkrankung, die Ursache des ARDS, etwaige Grunderkrankungen und die Qualität der Versorgung können das Ergebnis beeinflussen. Die Sterblichkeitsrate bei ARDS liegt Berichten zufolge zwischen 30 und 50 %, kann jedoch je nach untersuchter Population und Ursache des ARDS variieren.
Maschinelle Beatmung bei ARDS:
1. Ziel: Die maschinelle Beatmung dient der Übernahme oder Unterstützung der Lungenfunktion bei Patienten, die aus eigener Kraft nicht mehr angemessen atmen können. Bei ARDS füllt sich die Lunge mit Flüssigkeit und Entzündungszellen, was den Sauerstofftransport in den Blutkreislauf erschwert. Die maschinelle Beatmung trägt dazu bei, dass Organe und Gewebe im Körper ausreichend mit Sauerstoff versorgt werden.
2. Beatmung mit niedrigem Tidalvolumen: Eine der wichtigsten Strategien bei der Beatmung von ARDS-Patienten ist die Verwendung eines niedrigen Tidalvolumens, in der Regel etwa 4 – 6 ml/kg des angenommenen Körpergewichts. Dieser Ansatz trägt dazu bei, eine weitergehende Lungenschädigung zu verhindern, indem eine Überdehnung der Alveolen (winzigen Lungenbläschen) vermieden wird.
3. Positiver endexpiratorischer Druck (PEEP): PEEP ist der Druck, der am Ende der Ausatmung in der Lunge vorherrscht. Bei ARDS werden häufig höhere PEEP-Werte verwendet, um die Alveolen offen zu halten, die Sauerstoffversorgung zu verbessern und das Risiko einer Atelektase (Kollabieren der Alveolen) zu verringern.
4. Angestrebte Sauerstoffversorgung: Es geht darum, eine angemessene Sauerstoffversorgung aufrechtzuerhalten und gleichzeitig mögliche Schäden durch das Beatmungsgerät zu minimieren. Dabei werden oft eine niedrigere arterielle Sauerstoffsättigung akzeptiert, als dies bei Patienten ohne ARDS typischerweise der Fall ist.
5. Überwachung: Maschinell beatmete Patienten werden engmaschig überwacht. Dazu gehören regelmäßige Blutgasanalysen zur Beurteilung von Sauerstoffversorgung und Beatmung sowie Röntgen-Thorax und andere bildgebende Verfahren zur Beurteilung des Lungenzustands und der Position des Endotrachealtubus.
6. Mögliche Komplikationen: Eine maschinelle Beatmung birgt Risiken. Zu den möglichen Komplikationen zählen beatmungsassoziierte Pneumonie, Barotrauma (Schädigung durch zu hohen Druck) und Volutrauma (Schädigung durch zu viel Volumen). Deshalb muss es darum gehen, Einstellungen zu verwenden, mit denen diese Risiken minimiert und gleichzeitig eine angemessene Sauerstoffversorgung gewährleistet werden.
7. Weaning: Wenn sich die Lungenfunktion des Patienten verbessert, kann die Intensität der maschinellen Beatmung reduziert werden. Mit dem Begriff Weaning wird die Phase bezeichnet, in der die „Entwöhnung“ eines beatmeten Patienten von einer maschinellen Atemunterstützung stattfindet. Dies geschieht schrittweise, um sicherzustellen, dass der Patient ohne Unterstützung durch das Beatmungsgerät angemessen selbstständig atmen kann.
Lagerung in Bauchlage bei ARDS:
Ziel: Bei der Bauchlagerung wird der Patient mit dem Gesicht nach unten gelagert. Diese Position kann die Oxygenierung bei Patienten mit ARDS verbessern, indem sie die Verteilung von Luft und Blut in der Lunge optimiert.
Vorteile:
1. Besseres Ventilations-Perfusions-Verhältnis (V/Q): Bei ARDS sind die posterioren (hinteren) Lungenabschnitte oft stärker geschädigt und es kommt zu Flüssigkeitsansammlungen. Bei Patienten in Rückenlagerung werden diese Bereiche stärker durchblutet, aber schlechter belüftet, was zu einem ungünstigen V/Q-Verhältnis führt. Durch die Bauchlagerung wird der Blutfluss in die besser belüfteten Bereiche der Lunge umverteilt, was die Sauerstoffversorgung verbessert.
2. Alveoläre Rekrutierung: Die Bauchlagerung kann dazu beitragen, kollabierte Alveolen wieder zu öffnen und das funktionelle Lungenvolumen zu vergrößern.
3. Verminderte Lungenkompression: Bei Patienten in Rückenlagerung drückt das Herz mit seinem Gewicht auf die Lunge. Die Bauchlagerung verringert diese Kompression, insbesondere in den hinteren Lungenregionen.
4. Verbesserte Sekretdrainage: Die Bauchlagerung kann die Drainage von Sekreten aus der Lunge erleichtern.
Dauer:
Patienten können über längere Zeit in Bauchlage verbleiben, oft 12 – 16 Stunden am Stück, gefolgt von einer Zeit in Rückenlage.
Die Entscheidung über die Dauer der Bauchlagerung und die Häufigkeit eines Lagerungswechsels hängt davon ab, inwieweit die Sauerstoffsättigung des Patienten auf die Beatmung anspricht, sowie von anderen klinischen Faktoren.
Mögliche Komplikationen:
1. Druckstellen: Bei längeren Zeiträumen in einer Position können Druckgeschwüre oder Wunde entstehen, insbesondere im Gesicht und an Knochenvorsprüngen.
2. Verrutschen von Schläuchen und Kanülen: Es besteht die Gefahr, dass Medizinprodukte wie Endotrachealtuben, Zentralkatheter oder arterielle Katheter während des Drehvorgangs verrutschen.
3. Gesichtsödeme: Eine längere Bauchlage kann zu Flüssigkeitsansammlungen im Gesicht führen.
4. Augenverletzungen: Die Augen müssen geschützt werden, um Verletzungen oder druckbedingte Komplikationen zu vermeiden.
Forschungsberichte:
In mehreren klinischen Studien und Beobachtungsstudien konnte nachgewiesen werden, dass die Bauchlage die Oxygenierung bei ARDS-Patienten verbessern kann. Mehrere Studien haben auch einen Mortalitätsvorteil bei Patienten mit schwerem ARDS gezeigt.
Überlegungen:
Nicht alle ARDS-Patienten profitieren von der Bauchlage. Die Entscheidung für diese Maßnahme richtet sich nach dem Schweregrad der Hypoxämie, der zugrunde liegenden Ursache des ARDS und anderen patientenspezifischen Faktoren. Auch mögliche Kontraindikationen wie eine instabile Wirbelsäule oder eine kürzlich durchgeführte Bauchoperation sind unbedingt zu berücksichtigen.
Zusammenfassung
Alle Erfahrungen, die wir während der Corona-Pandemie gesammelt haben, haben unseren Erfahrungsschatz bereichert. Wir sind heute eher bereit, Patienten in Bauchlage zu bringen, deren Lungen denen von ARDS-Patienten sehr ähnlich sind. Die Faktenlage scheint darauf hinzudeuten, dass sie sich tatsächlich positiv auswirkt. Aber es gilt ebenfalls, gleichermaßen die anderen Maßnahmen zu berücksichtigen, die wir ergänzend dazu ergreifen können. Meiner Erfahrung nach ist die lungenschonende Beatmung ebenfalls von entscheidender Bedeutung und mit den modernen Beatmungsgeräten von heute relativ einfach zu bewerkstelligen..
Denken Sie also daran, immer auf die Tidalvolumina zu achten und den Patienten bei Bedarf frühzeitig in Bauchlage zu bringen.
Literatur
-
ARDS Definition Task Force, Ranieri, V. M., Rubenfeld, G. D., Thompson, B. T., Ferguson, N. D., Caldwell, E., Fan, E., Camporota, L., & Slutsky, A. S. (2012). Acute Respiratory Distress Syndrome. JAMA, 307(23), 2526–2533. https://doi.org/10.1001/jama.2012.5669
-
Gattinoni, L., Taccone, P., Carlesso, E., & Marini, J. J. (n.d.). Concise Clinical Review Prone Position in Acute Respiratory Distress Syndrome Rationale, Indications, and Limits. https://doi.org/10.1164/rccm.201308-1532CI
-
Griffiths, M., & Baudouin, S. (2018). GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME. https://www.ficm.ac.uk/sites/default/files/ficm_ics_ards_guideline_-_july_2018.pdf
-
Guérin, C., Reignier, J., Richard, J.-C., Beuret, P., Gacouin, A., Boulain, T., Mercier, E., Badet, M., Mercat, A., Baudin, O., Clavel, M., Chatellier, D., Jaber, S., Rosselli, S., Mancebo, J., Sirodot, M., Hilbert, G., Bengler, C., Richecoeur, J., … Ayzac, L. (2013). Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. The New England Journal of Medicine, 368(23), 2159–2168. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1214103
-
Tanaka, L. M. S., Azevedo, L. C. P., Park, M., Schettino, G., Nassar, A. P., Réa-Neto, A., Tannous, L., de Souza-Dantas, V. C., Torelly, A., Lisboa, T., Piras, C., Carvalho, F. B., de Oliveira Maia, M., Giannini, F. P., Machado, F. R., Dal-Pizzol, F., de Carvalho, A. G. R., Dos Santos, R. B., Tierno, P. F. G. M. M., … Salluh, J. I. F. (2014). Early sedation and clinical outcomes of mechanically ventilated patients: a prospective multicenter cohort study. Critical Care (London, England), 18(4), R156. https://doi.org/10.1186/cc13995
