Prematüre bebeklerde hipoterminin azaltılmasında ısıtmalı, nemlendirmeli resüsitasyonun rolü
- Yayınlandığı tarih:
Prematüre bebeklerde hipoterminin azaltılmasında ısıtmalı, nemlendirmeli resüsitasyonun rolü
- Yayınlandığı tarih:
Yenidoğan bakımı alanında, ABD’nin New York şehrindeki Coney Island’da prematüre bebeklerin Dr. Martin Couney’in hemşireleri tarafından küçük cam kabinlerde bakıldığı zamanlardan bu yana köklü değişiklikler yaşandı. Yıllar içinde çok sayıda basit ve yeni teknik bulunup uygulamaya konuldu. Öyle ki; artık eskisinden de küçük ve hassas bebeklere bakım sağlayabiliyoruz.
Bakımı çok daha karmaşık olan ileri prematüre bebekler, kendilerine özgü zorlukları da beraberinde getirmekte, bu zorlukların başında ise onları sıcak tutmak yer almaktadır. Termoregülasyon ve hipoterminin önlenmesi, sağlıklı ve zamanında doğan bebeklerin bulunduğu kadın doğum servislerindeki öncelikler listesinde hâlihazırda en üst sıralarda olsa da, aynı ortamda, doğumda çok düşük ağırlıklı yenidoğanlar çok daha fazla hassas olmakta ve ısı kaybından çok daha fazla etkilenebilmektedir. Bu nedenle, temel vücut ısısındaki tehlikeli düşüşleri önlemek için diğer tekniklerin uygulanması gerekebilir.
Uluslararası önerilere göre, bebek için en iyi sonucun sağlanması amacıyla yenidoğanların temel vücut ısısı 36,5°C-37,5°C aralığında olmalıdır [1]. Yenidoğan üniteleri bebekler servise yatırıldığı an vücut ısılarını kaydeder. Bu, bakım kalitesinin ve hastadan beklenen sonucun işareti olarak kabul edilir. Araştırmalar, bebek servise yatırıldığı sırada vücut ısısında 1°C kadar az bir düşüşün bile doğumda çok düşük ağırlıklı bir yenidoğandaki sepsis riskini %11% with the overall risk of morbidity increasing by 28% oranında artırabildiğini göstermektedir [2,3]. Bu istatistikler, vücut ısısının yaşamın ilk 10-20 dakikasında 4°C düşebildiğine ilişkin kanıtlarla birlikte ele alındığında, yenidoğan bir bebek termal korumaya alınmazsa [4] doğumda çok düşük ağırlıklı yenidoğan için hipotermi riskinin çok yüksek olduğu ve bu riskin önemli sonuçlara yol açabileceği görülebilir.
Resim 1: GE Giraffe Warmer (Giraffe Warmer | GE Healthcare (Amerika Birleşik Devletleri)
Resim 2: Vygon Neohelp TM ( Vygon Neohelp Isı Kaybı Önleme Giysisi)
Bebeklerin vücut ısılarının kolayca düşebildiği durumlarda olumlu etki sağlayabilecek çeşitli ekipmanlar mevcuttur [2], (Resim 1 ve 2). Bu blogda özellikle, doğumda çok düşük ağırlıklı bebeğe (birçok prematüre doğum için gerekli olduğu gibi) solunum desteği sırasında ısıtılmış gazların verilmesine odaklanılmaktadır.
Meyer vd. [5] tarafından yürütülen 2014 yılındaki araştırma da dahil olmak üzere klinik araştırmalar, doğumda çok düşük ağırlıklı yenidoğanların stabilize edilmesi sırasında ısıtılmış gazların kullanılması ve Pozitif Basınçlı Ventilasyon (PPV) sağlanmasının faydalarını göstermiştir. Bu yeni bir kavram değildir. Sonuç olarak, yenidoğan servisinde uygulanan tüm terapötik ve destekleyici akut solunum tedavilerinde aktif ısıtma ve nemlendirme kullanımı yaygın biçimde kabul görmekte ve uygulanmaktadır.
Günümüzde birçok ülkede geçerli olan uygulamada, ihtiyaç duyan bebeklere verilen solunum desteği, bir yatak platformu üzerinde (ör. yukarıdaki Resim 2) ve yatağın arka kısmından uzatılan dik bir manifolda yerleştirilmiş T parçalı bir resüsitasyon cihazından sağlanmaktadır. Bu uygulama, doğduğunda nefes almayan bebeklere (yenidoğanların %10’unda görülmektedir) [6] gereken desteğin neredeyse anında verilebilmesine olanak sağlamaktadır, ancak bu PPV sisteminden verilen gazlar doğrudan boru bağlantılı bir gaz kaynağından veya gaz tüplerinden geldiğinden, sonuç olarak “soğuk ve kuru” olarak tanımlanabilir. Aslında, bir hastanenin farklı bölümlerinde yürütülen bir inceleme, borular üzerinden iletilen oksijenin ortalama sıcaklığının 23,3°C ve Bağıl Nem (RH) seviyesinin ise yalnızca 2,1%, while piped air was measured at 23.4°C with a RH of 5.4% [7] olduğunu göstermiştir; bunlar oldukça çarpıcı sonuçlardır.
Hâlihazırda hassas olan çok düşük doğum ağırlıklı bebeğin PPV ve stabilizasyon tedavisini bu soğuk ve kuru gazlarla aldığı düşünüldüğünde, bunun yenidoğanın vücut ısısının önerilen aralığın altına düşmesine yol açabileceği kolayca görülebilir. İletim, ısı yayımı, yayılım ve buharlaşmanın bu prematüre bebekler üzerinde çok etkili olduğu [8] göz önüne alındığında, en azından, soğuk ve kuru gazların bu termodinamik kuvvetlerle ilişkili ısı kaybıyla mücadelede faydalı olmadığı, ısıtılmış ve nemlendirilmiş gazların ise bu konuda yardımcı olabileceği sonucuna varılabilir.
Isıtılmış ve nemlendirilmiş gazların kullanımını destekleyen bir diğer önemli faktör de akciğer fonksiyonunun gelişmesine sağladıkları faydadır. 32. gebelik haftasından önce doğan toplam 476 prematüre bebeği içeren çalışmaların meta analizi, yenidoğan ünitesine kabul sırasında hipotermi görülme oranında %36’lık bir azalma olduğunu ortaya koymuştur. Bu sonuç, doğum sonrası stabilizasyon ve ayrıca yenidoğan ünitesine sevk sırasında ısıtılmış ve nemlendirilmiş solunum gazlarının kullanılması yönündeki önerileri desteklemektedir [9].
PPV sistemi, basit hortum aparatına alternatif bir devre türü ve standart devre seçenekleriyle temin edilen ayarlanabilir basınçlı bir hasta dirseğiyle modifiye edildiğinde, aynı sistemin ısıtılmış, nemlendirilmiş versiyonuna kolayca dönüştürülebilir. Isıtmalı, nemlendirmeli bir T parçalı devre; ısıtmalı bir kablo aparatı ve nemlendirme haznesi içerir. Bu parçalar bir elektrikli ısıtıcı nemlendiriciyle birlikte çalışarak ısı kaynağı ve ısıtıcı kablosu gücü sağlar ve böylece gaz nemlendirme haznesinden geçerken sisteme ısı ve su buharı eklenir. Bu tür sistemler, dünya genelinde yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde bilinir olduğundan, ek eğitim gereksinimi daha az olabilmektedir. Belki de, bu kadar kolay uygulanabilir bir çözümün hâlihazırda mevcut olduğu göz önüne alındığında, uygulama ve politika değişikliklerinin yanı sıra bu sistemi benimsemeye istekli olmayanların ikna edilmesi sanıldığı kadar zor olmayacaktır.
Prematüre bebeklerin doğduğu tüm ortamlarda hipotermi riskinin gerçek bir risk olarak ortaya çıktığı düşünüldüğünde, olumlu sonuçlar sağlayabilen böyle seçeneklere sahip olduğumuz için şanslıyız. Bu uygulamalardan sadece birinin hayata geçirilmesi bile yoğun bakım ünitesine kabul ısısını artırabilirken, tüm seçeneklerin ve birden fazla yararlı müdahalenin sağlanabilme potansiyelinin değerlendirilmesi, bu bebeklerin vücut ısısı üzerinde çok faydalı etkilere yol açabilir.
Rahim dışındaki yaşama geçiş süreci, insan deneyiminde meydana gelen en karmaşık fizyolojik adaptasyondur [10] ve sıklıkla, bu geçiş sırasında yenidoğana yardımcı olunması gerekir. Her solunum tedavisinin nihai hedefi yeterli solunum eforunu uygulayabilen sağlıklı bir insan vücuduna ulaşmak olduğundan, bu süreci desteklemek üzere gazların ısıtılması mantıklı görünmektedir.
