“Bebeklerin doğumda resüsitasyonu birçok makalenin konusu olmuştur. Bir klinik tablo hakkında bu kadar yaratıcı fikrin, bu kadar hevesin, bu kadar hoşnutsuzluğun ve bilimsel olmayan bu kadar gözlem ve çalışmanın görülmesi nadirdir. Bu ifadelerin istisnaları mevcut olsa da bebek resüsitasyonu ile ilgili makalelerin bir çoğunun yetersiz kalitede olması ve kesin verilerden yoksun olması ilginçtir.”^[1]

Virginia Apgar, 1953’te yazdığı makalede muhtemelen bu hislerinde haklıydı. Gerçekten de, 1950’lerde, halen doğumda müdahaleye ihtiyaç duyan yenidoğanların midelerinin oksijenle şişirilmesi gerektiğini savunanlar vardı ^[3]. Gerçekten de, Apgar 1963’te, akciğerlere hava verildiğinde kandaki oksijen seviyelerinin iyileştiğini gösteren bir makale yayınladı^[3].

Peki ya bugün? Doğumda stabilizasyon son yıllarda giderek daha fazla araştırma odağı haline gelen bir alan olmakla birlikte doğum odası bakımı halen tüm yönleriyle araştırılmamıştır. Birden fazla klinik çalışmada araştırılan müdahalelerden biri, optimal göbek kordonu yönetimidir. Doğumdan sonra göbek kordonunun bir süre ertelenerek klemplenmesinin, hem zamanında hem de erken doğan sağlıklı bebekler için faydalı olduğu artık iyi bilinen bir olgudur ^[4]. Bu uygulama, bu faydaların daha fazla sayıda bebeğe ulaşması ve geçiş sürecini iyileştirmesi umularak, bebeklere henüz göbek kordonuna bağlı oldukları sırada solunum desteği verilmesine olan ilgiyi artırmıştır. Bu müdahale yakın zamanda iki büyük randomize kontrollü çalışmada incelenmiş ancak bu çalışmaların hiçbiri, artık yaygın olarak benimsenen bu uygulamanın faydalarına ilişkin ikna edici kanıtlar sunmamıştır (yine de meta analiz daha fazla bilgi sağlayabilir).

VentFirst çalışmasında ^[5] 29. gebelik haftasından önce doğan bebekler, standart resüsitasyonun ardından 30-60 saniyelik ertelenmiş göbek kordonu klempleme ya da 120 saniyelik destekli ventilasyon (iyi nefes alıyorsa CPAP, iyi nefes almıyorsa pozitif basınçlı ventilasyon) ve ardından göbek kordonu klempleme olmak üzere rastgele gruplara ayrılmıştır. İki grup arasında intraventriküler kanama (IVH) veya ölüm oranları açısından anlamlı bir fark görülmemiştir. ABC3 çalışmasında ^[6] 30. gebelik haftasından önce doğan bebekler, süre bazlı göbek kordonu klempleme (ideal olarak 30-60 saniye sonra) ya da yüz maskesi solunum desteğinin sağlandığı ve kordonun “fizyolojik stabiliteye” ulaşıldığında (kalp atış hızının dakikada 100’den fazla ve satürasyonların %85’in üzerinde olması olarak tanımlanır) klemplendiği fizyoloji bazlı göbek kordonu klempleme olmak üzere rastgele gruplara ayrılmıştır. Bu gruptaki bebeklere 3 ila 10 dakika arasında ertelenmiş göbek kordonu klempleme uygulanmıştır. İki grup arasında, birincil sonuç olarak “Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinden taburcu edilirken sorunsuz sağkalım” açısından anlamlı bir fark bulunmamış, ancak alt grup analizinde, erkek bebeklerde potansiyel fayda olabileceği görülmüştür. Fizyoloji bazlı göbek kordonu klempleme grubundaki bebeklerin yenidoğan ünitesine kabul edildiklerinde hipotermik olma olasılıklarının daha yüksek olduğu kaydedilmiştir. Üniteye kabul sırasındaki hipoterminin yenidoğan mortalitesi açısından önemli bir risk faktörü olduğu bilinmektedir ^[7]; dolayısıyla, klemplemeden önce daha uzun süreli göbek kordonu transfüzyonunun önceki çalışmalarda gösterilen potansiyel faydalarını azaltan nedenin bu faktör olması mümkündür.

Ayrıca doğum sırasında yüz maskesi uygulanmasının daha önce nefes alan bebeklerde apneye neden olabileceği gösterilmiştir^[8]. Ertelenmiş göbek kordonu klempleme sırasında solunum desteği yaklaşımının tüm bebekler için genel bir yaklaşım olmaması ve belki de sadece hareketsiz olanlarda kullanılması gerekebilir; ancak böyle bir yaklaşım yine de iyi tasarlanmış araştırmalarla değerlendirilmelidir.

Doğum odasında stabilizasyon ile ilgili temel sorulardan biri doğum sırasında solunum geçişinin en iyi şekilde nasıl destekleneceğidir. Bu durum, doğumda yenidoğan stabilizasyonu için iki önemli kılavuz olan Yenidoğan Yaşam Desteği (NLS) ve Yenidoğan Resüsitasyon Programı’nın (NRP), doğumda iyi nefes almayan bebeklere yönelik önerilerinin farklı olmasıyla da görülmektedir. NLS kılavuzları, beş “inflasyon nefesi” yani 2-3 saniye süren uzun süreli inflasyonlarla (şişirme) başlanmasını ve ardından dakikada 30 kez olmak üzere bir saniye süren “ventilasyon nefesleri” uygulanmasını önerirken, NRP, dakikada 40-60 kez pozitif basınçlı ventilasyon uygulanmasını önermektedir. Doğum sırasında yapılan müdahaleler izlendiğinde, 2-3 saniyelik inflasyon nefeslerinin uygulanması hedeflendiğinde bile, uygulanan nefeslerin gerçek süresinde geniş bir aralık olduğunu ^[9] ve daha uzun inflasyon süreleriyle, spontan solunum uyarılmasının daha erken gerçekleşebileceği ^[10] görülmüştür. Peki ne kadar süre, çok uzun süredir? Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar ve pilot çalışmalar, 10-20 saniye süren “uzatılmış inflasyonların” faydalı olabileceğini ileri sürmüş, ancak bu yaklaşımın standart NRP yönetimiyle karşılaştırılarak değerlendirildiği geniş çaplı bir randomize kontrollü çalışma, uzatılmış inflasyon grubunda erken ölüm riskinin artması nedeniyle erken sonlandırılmıştır ^[11]. Bu durum, yenidoğan stabilizasyonunun iyileştirilmesinde uygun şekilde desteklenmiş geniş çaplı çalışmaların önemini bir kez daha ortaya koymaktadır.

1950’lerden bu yana çok yol kat etmiş olsak da hâlâ yapılması gereken çok iş olduğu açıktır.