Podría decirse que, en los últimos años, pocos cambios en la práctica o la adopción de nuevas técnicas han podido influir más positivamente en la seguridad de los pacientes y los resultados en el quirófano que la técnica THRIVE. Este novedoso uso de una terapia respiratoria «de planta», la oxigenoterapia de alto flujo, aplicada al entorno del quirófano se ha impuesto en numerosos hospitales de países europeos y de otros continentes. Además, muchos la utilizan ahora como práctica estándar para la preoxigenación y una intubación más segura. En este blog volveremos a los fundamentos de esta técnica para conocer todos sus usos y ventajas. ¿Qué es la técnica THRIVE? ¿Cómo funciona? ¿Por qué debería utilizarla?
Las siglas siempre son un buen punto de partida. THRIVE son las siglas de Transnasal Humidified Rapid-Insufflation Ventilatory Exchange (intercambio ventilatorio de insuflación rápida de oxígeno humidificado transnasal) y fueron acuñadas por primera vez en el Reino Unido por Patel y Nouraei durante un estudio realizado por ambos entre 2013 y 2014 [1]. Como su nombre indica, la técnica se administra al paciente a través de las fosas nasales (transnasal) mediante un equipo especializado. THRIVE utiliza gases ricos en oxígeno, que han sido calentados, a los que se ha añadido vapor de agua para «acondicionarlos de forma óptima» (humidificados) y que se insuflan en las vías respiratorias superiores a caudales mayores de 45 L/pm (insuflación rápida). Estos gases humidificados se utilizan para oxigenar al paciente durante la apnea que sigue a la inducción de la anestesia (intercambio ventilatorio).
Los altos flujos de gas respiratorio, utilizados originalmente en las salas de cuidados intensivos, a una FiO2 prescrita y establecida, han demostrado ser útiles en el tratamiento de pacientes con hipoxemia. Este equipo fácil de colocar y manipular [imágenes 1 y 2] ha supuesto un avance en el tratamiento de pacientes con insuficiencia respiratoria de tipo 1, salvando las distancias entre las terapias de oxígeno de bajo flujo y CPAP, y se conoce ampliamente como oxigenoterapia de alto flujo (OAF) [2]. Así pues, el desarrollo de la técnica THRIVE, que utiliza OAF, ha allanado el camino para la diversificación de esta terapia en departamentos hospitalarios alternativos. En el ámbito del quirófano, no solo permite utilizar la técnica THRIVE, sino que también demuestra ventajas adicionales que pueden ser útiles a lo largo de todo el perioperatorio.
La OAF funciona lavando las vías respiratorias superiores y generando un depósito de gas fresco humidificado que conlleva múltiples beneficios para el paciente. Este «lavado del espacio muerto nasofaríngeo» se consigue gracias a los altos flujos de gas que se suministran directamente a las vías respiratorias superiores desde la cánula nasal de alto flujo diseñada a tal efecto [3]. El gas rico en oxígeno desplaza los gases residuales que normalmente se encuentran en la zona nasofaríngea y los sustituye por gases constantemente refrescados suministrados a la FiO2 establecida. Entre los beneficios para el paciente se incluyen la mejora de la ventilación alveolar, la administración precisa de la FiO2, la reducción del trabajo inspiratorio, el efecto PEEP variable, la mejora del aclaramiento mucociliar y la comodidad del paciente, así como la capacidad de administrar oxigenación apneica [4,5].
A su vez, cada uno de estos beneficios puede tener un impacto positivo directo en el quirófano. La mejora de la ventilación alveolar, debido a la reducción del espacio muerto anatómico en las vías respiratorias superiores, contribuye a una mejor preoxigenación por el aumento del volumen de O2 disponible en los alvéolos para el intercambio gaseoso [3]. La administración precisa de FiO2, a través de una menor dilución de los gases inspirados debido a la reducción de la reinhalación de CO2 desde el espacio muerto anatómico y la disminución del arrastre del aire ambiente, crea una mayor concentración de O2 en los alvéolos, lo que contribuye a una mejor preoxigenación [3].
La reducción del trabajo respiratorio inspiratorio es útil en la recuperación postoperatoria para ayudar a garantizar una oxigenación y recuperación adecuadas en una situación en la que el esfuerzo respiratorio puede no ser óptimo. El efecto PEEP variable, generado por la respiración espiratoria del paciente que tiene que pasar a través de las narinas parcialmente ocluidas contra el flujo de gas entrante [6], también puede ser útil en la recuperación postoperatoria para reclutar alvéolos en pacientes que sufren atelectasia postoperatoria y durante la preoxigenación en pacientes que tienen atelectasia existente, asegurando la permeabilidad pulmonar completa para mejorar el intercambio gaseoso. El calentamiento y la adición de vapor de agua a los gases respiratorios utilizados en la OAF ayudan a mejorar el aclaramiento mucociliar y la comodidad del paciente [7].
El entorno del quirófano, normalmente más frío que el de la habitación, puede afectar a la normotermia. Una terapia con calor, especialmente en la recuperación, puede ayudar al paciente a volver a la normotermia más rápidamente. La técnica THRIVE entra en juego en la capacidad de la OAF para proporcionar oxigenación apnéica. Gracias al uso de un fenómeno fisiológico conocido como flujo de masa aventilatorio (AVMF), la OAF puede utilizarse en el quirófano para prolongar el tiempo que un paciente permanece dentro del rango normal de saturación de oxígeno mientras está apneico [1]
Este fenómeno de flujo de masa aventilatorio [8] presente durante la técnica THRIVE permite prolongar el tiempo de apnea dentro de un intervalo seguro de saturación de oxígeno. El depósito de gas fresco creado por la OAF garantiza una disponibilidad constante de oxígeno en las vías respiratorias superiores que se introduce en el pulmón debido al gradiente de presión negativo que se desarrolla en las vías respiratorias inferiores durante la apnea [1,9]. Debido a la tasa de eliminación de O2 de los alvéolos a los capilares sanguíneos sin cambios tras la inducción de la apnea, la reducción de la excreción de CO2 que se produce da lugar a una generación de la presión negativa debido a la falta de movimiento ventilatorio [8,9]. Mientras la vía aérea del paciente permanezca abierta, existe una vía hacia la atmósfera y el gradiente de presión extrae O2 del depósito de gas fresco [10].
El uso de la técnica THRIVE y el AVMF permite la oxigenación continua de un paciente durante periodos de tiempo que superan con creces la ventana apnéica estándar. Se ha demostrado que prolonga el tiempo de apnea segura hasta 65 minutos [1] lo que abre la puerta a las operaciones sin tubo, especialmente beneficiosas en cirugía ORL y biopsias. Los beneficios para el quirófano en términos de aumento de la seguridad de los pacientes y del rendimiento de las operaciones son solo algunos de los efectos positivos que puede tener la introducción de la OAF para utilizar la técnica THRIVE. Es posible que sea necesario seguir explorando las necesidades individuales, pero no cabe duda de que incluso el beneficio de una preoxigenación mejorada y eficaz repercutirá en todo el hospital, con beneficios adicionales aplicables en la mayoría de los casos.
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