Traslado de un paciente en estado crítico
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Traslado de un paciente en estado crítico
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El traslado de pacientes puede definirse como cualquier desplazamiento fuera de la cama. Estos desplazamientos pueden producirse por diversos motivos, como la capacidad de la cama, la premura para el control de infecciones, la urgencia, la necesidad de realizar una prueba de diagnóstico por la imagen, etc. Se realizan dos tipos de traslados para los pacientes en cuidados intensivos: traslados interhospitalarios (externos) e intrahospitalarios (internos). A pesar de algunas ideas erróneas frecuentes, ambos conllevan riesgos y deberían llevarlos a cabo profesionales capacitados.
En el Reino Unido se producen, de media, 95 000 traslados al año; de ellos, el 25 % son traslados de pacientes en cuidados intensivos (ICS, 2019). Sin embargo, con independencia del tipo de traslado, ya sea este inter o intrahospitalario, siempre deben hacerse con:
- Los mismos principios
- El mismo proceso
- El mismo conocimiento de los riesgos (Page et al. 2006)
Cuando nuestros pacientes enferman gravemente, aumenta nuestra ansiedad y nuestros niveles de estrés, y es fácil sentirse abrumado. Tener que procesar y gestionar tantas cosas, puede agobiarnos. Cuando una persona enferma tanto que tiene que ser trasladada para realizarle un TAC o una radiografía, o es necesario llevarla la UCI, este estrés aumenta. En este artículo no solo se analiza por qué sentimos más estrés en ese momento, sino cómo podemos superarlo.
El estrés está presente en nuestra vida cotidiana, nuestro trabajo, nuestras relaciones y nuestra economía. Está en todas partes. ¿Pero es positivo?
El estrés nos motiva para levantarnos por la mañana e ir al trabajo, nos mueve a llevar a cabo nuestras tareas, nos empuja a rendir al máximo. Por eso, a menudo el estrés se considera un estímulo. Sin embargo, también lo consideramos algo negativo. Cuando estamos estresados, podemos olvidar cosas, cometer errores y no lograr nuestros objetivos comunes. En la imagen siguiente se puede observar una buena demostración visual de este hecho. (Yerkes, R. M., & Dodson, J. D. 1908)
Apliquemos ahora el estrés al contexto de los cuidados intensivos y la asistencia sanitaria.
Pensemos en la siguiente situación hipotética
¿Cómo se siente al leer el siguiente enunciado?
«Son las 3:30 h de la mañana, acaba de volver de su descanso, tiene sueño y hambre, ha recibido un traspaso de información sobre su paciente mientras hacía la pausa. Su paciente ha contraído una sepsis y necesita mayor oxigenación, por lo que hay hacerle un TAC y trasladarlo a la UCI de inmediato. Se le ha pedido a usted que lo traslade, porque no hay otra ayuda en el hospital».
¿Qué siente al recibir esta información? ¿Estrés, confusión, necesidad de hacer más preguntas, pánico o simplemente miedo?
¿Cómo podemos hacer para reducir el estrés al mínimo? ¿Quizá incluso a controlarlo?
En cuidados intensivos utilizamos los criterios de evaluación A-E (por las siglas en inglés de vías respiratorias, respiración, circulación, discapacidad, exposición).
Sin embargo, en los traslados lo hemos adaptado para ir más allá y tener en cuenta a los pacientes y los factores organizativos, como el equipo que nos rodea.
Herramienta de evaluación A-I
Evaluación del paciente |
A (Airway): Vías respiratorias |
B (Breathing): Respiración |
C (Circulation): Circulación |
D (Disability): Discapacidad |
E (Exposure and fractures): Exposición y fracturas |
F (Fluids and electrolytes): Líquidos y electrólitos |
G (Gut): Intestino |
H (Haematology): Hematología |
I (Infection): Infección |
Organización |
J (Just in case): Por si acaso (móvil, dinero) |
K (Kit check): Comprobación del kit |
L (Lab results): Resultados analíticos |
M (Monitoring): Monitorización (¿Funciona? ¿Estado de la batería? ¿Necesita piezas de repuesto?) |
N (Notes and x-rays): Notas y radiografías |
O (Organisational): Organización |
P (Paperwork): Papeleo |
Q (Quality control): Control de la calidad |
R (Risk Assessment): Evaluación de riesgos |
I (Infection): Infección |
Vías respiratorias
Mientras se plantea hacer la evaluación habitual de las vías respiratorias del paciente, tenga en cuenta otras cosas también.
- Observe siempre que la columna vertebral esté despejada
- El despeje depende del protocolo del TAC definitivo
- Posición neutra
- Collarín +/- sacos de posicionamiento
- Hay suficientes personas en el destino para girarlo con seguridad si es necesario.
Respiración
- Oxígeno: ¿tiene suficiente? ¿Lo ha calculado?
- Volumen por minuto = Volumen corriente x velocidad
- Normalmente 5-15 l/min
- Normalmente puede suponer una necesidad de 600 l/h
- Planifique el doble de la necesidad prevista de oxígeno
- Ventilación: estabilizar 15 minutos antes del traslado con el respirador portátil
- Neumotórax: ¿drenaje torácico?
- Compruebe que los drenajes estén siempre sin pinzar
Circulación
- Un paciente con una correcta volemia acepta mejor los desplazamientos
- Administrar líquidos si es necesario
- Verificar una PAM >70 mmHg (>90 mmHg en neuro) Verificar una TA sistólica >120 mmHg
- 2 catéteres i.v. para el desplazamiento
- Líquidos: controlar la diuresis
Discapacidad
- Exploración clínica
- ¿Mejor puntuación en la ECG?
- ¿ECG actual?
- Respuesta al dolor por vía central (V) y periférica
- Pupilas (II, III)
- Reflejos y reflejos plantares
- ¿Reflejo corneal?
- Hallazgos en el TAC
- Sedar siempre en caso de intubación por vía oral
- ¿Relajantes?: tenga en cuenta las necesidades de sedación debido a los estímulos adicionales en el traslado
Exposición
- Comprobar la temperatura
- Los pacientes suelen enfriarse; la vasoconstricción puede precipitar el edema pulmonar. Envolver bien con mantas (incluso aunque solo se recorran los pasillos)
- Los puntos de presión deben estar bien acolchados
- ¿Vías, sondas, catéteres: dónde? ¿Edad? ¿Está fijado con seguridad?
Líquidos y electrólitos
- ¿Sodio? NO intente una corrección completa o rápida salvo que se esté ajustando activamente
- Potasio (objetivo de 4,0 a 5,0) Corregir a un intervalo seguro ANTES del traslado
- Magnesio >1,0 Administrar 20 mmol si es necesario, esp. cardíaco
- Esperar a lograr un pH sanguíneo cercano a la normalidad si es posible
- Sonda urinaria
- Glucosa
Intestino
- Sonda nasogástrica: ¿oral o nasal? (si se sospecha fractura en la base del cráneo o padece coagulopatía: oral)
- Drenajes sin pinzar
- Comprobar posición NG/BG en la radiografía torácica
- Detener alimentación antes del traslado y aspirar la SNG.
- ¿El paciente necesita antieméticos?
Hematología
- Verificar Hb >70 Objetivo >10 si hay algún riesgo de hemorragia o IM reciente
- ¿Coagulación satisfactoria?
- Plaquetas >50
- ¿Qué productos se han administrado?
- ¿Ha recibido y comprobado la sangre compatible?
- ¿Anticuerpos conocidos?
Infección
- ¿Su hospital tiene algún problema en la actualidad con microorganismos multirresistentes o infecciosos (p. ej., SARM, ERV)? ¿Cualquier otra infección contagiosa (esp. TB, VIH, VHB, VHC)
- ¿Tiene el paciente una infección activa? ¿Recibe tratamiento con antibióticos?
Estrés y toma de decisiones
Ahora pensemos otra vez en la enfermera en planta, ¿qué técnicas existen para ayudarla a eliminar el estrés?
Una correcta toma de decisiones es uno de los factores principales para gestionar situaciones complejas, pero ¿cómo se consigue? Una herramienta usada con frecuencia entre los médicos es la herramienta de toma de decisiones de Eisenhower (Walsh, R. 2008). Esta herramienta permite a los médicos centrarse en las acciones esenciales y reducir la sobrecarga cognitiva.
Al utilizar esta herramienta, podemos organizar nuestros pensamientos y utilizarla en la evaluación de riesgos de nuestros pacientes, lo que reduce nuestro estrés y ansiedad y los de nuestros pacientes.
Al entender este enfoque estructurado de la evaluación de pacientes y aprovechar las herramientas de toma de decisiones, los profesionales sanitarios pueden orientarse mejor en las dificultades de trasladar los pacientes en estado crítico. Esta preparación y orientación no solo reduce el riesgo al mínimo, sino que también ayuda a controlar el estrés como herramienta de mejora de la conciencia de las situaciones, lo que conduce a unos mejores resultados para los pacientes y los equipos sanitarios.
Referencias
ICS (2019). Transfer of the critically ill adult. [online] ics.ac.uk. Disponible en: https://ics.ac.uk/resource/transfer-critically-adult.html.
Page, D.R., Dr. Ellen O’Sullivan, Tierney, D.E., Pickering, D.B., Bergin, D.A., Kennedy, D.J., Loughrey, D.J. and Power, D.M. (2006). Inter-hospital transfer of the critically-ill patient in the Republic of Ireland. doi:https://doi.org/10.21466/g.i-htotc.2006.
Walsh, R., 2008. Time management: Proven techniques for making every minute count. Simon and Schuster.
Available at: Time Management: Proven Techniques for Making Every Minute Count – Richard Walsh – Google Books
Yerkes, R. M., & Dodson, J. D. (1908). «The relation of strength of stimulus to rapidity of habit-formation.» In Journal of Comparative Neurology and Psychology, 18(5), 459-482.
Disponible en: Classics in the History of Psychology — Yerkes & Dodson (1908)
Steve Cutler
Enfermero jefe - Desarrollo de prácticas, Barts Health NHS Trust
