«La reanimación de neonatos en el parto ha sido objeto de numerosos artículos. Pocas veces ha habido ideas tan imaginativas, tanta pasión y aversión, tantas observaciones y estudios tan poco científicos sobre un mismo cuadro clínico. Existen loables excepciones a estas afirmaciones, pero la escasa calidad y la ausencia de datos precisos de la mayoría de los artículos relacionados con la reanimación de neonatos llaman la atención».^[1]

Este texto de Virginia Apgar, redactado en 1953, estaba probablemente justificado. De hecho, en los años 50 del siglo pasado todavía había quien defendía que a los neonatos que precisaran intervención al nacer se les inflara el estómago con oxígeno ^[3], y fue la misma Apgar quien publicó en 1963 un artículo donde demostraba que los niveles de oxígeno en sangre mejoraban al ventilar los pulmones ^[3].

¿Y hoy? A pesar de que, en los últimos años, la estabilización en el parto es objeto de estudio cada vez más frecuente, muchos aspectos de los cuidados en la sala de parto siguen sin recibir la atención que merecen.

Una intervención sometida a varios ensayos clínicos es el manejo óptimo del cordón umbilical, donde actualmente ha quedado bien establecido que retrasar su pinzamiento durante un tiempo tras el parto es beneficioso tanto en neonatos a término como en prematuros vigorosos al nacer ^[4].

Esto ha suscitado un interés por administrar soporte respiratorio con el neonato todavía unido al cordón umbilical. La expectativa era que un mayor número de recién nacidos experimentara dichos beneficios, y que ello también mejorara la transición. Esta intervención se ha investigado recientemente en dos grandes ensayos controlados aleatorizados, ninguno de los cuales ha proporcionado pruebas concluyentes del beneficio de esta práctica ampliamente adoptada en la actualidad (aunque el metaanálisis podría aportar más información).

El ensayo VentFirst ^[5] asignó al azar a los neonatos de menos de 29 semanas de gestación a uno de dos grupos: uno con pinzamiento tardío del cordón umbilical a los 30-60 segundos del parto seguido de reanimación convencional, y otro con 120 segundos de ventilación asistida (CPAP si la respiración era adecuada o ventilación con presión positiva si no lo era) seguida del pinzamiento del cordón umbilical. No se observó una diferencia significativa entre ambos grupos en cuanto a la tasa de hemorragias intraventriculares o de decesos.

En el ensayo ABC3 ^[6], bebés nacidos antes de las 30 semanas de gestación se asignaron aleatoriamente al pinzamiento del cordón umbilical basado, por un lado, en un criterio de tiempo (idealmente a los 30-60 segundos) y, por el otro, en un criterio fisiológico por el que se proporcionaba soporte respiratorio con mascarilla facial y se pinzaba el cordón una vez alcanzada la «estabilidad fisiológica» (definida como frecuencia cardíaca superior a 100 lpm con saturación superior al 85 %).

Los bebés de este grupo se sometieron a un pinzamiento tardío del cordón umbilical de entre 3 y 10 minutos.

Aunque no hubo una diferencia significativa entre ambos grupos en el resultado primario, definido como «supervivencia intacta al alta de la UCI neonatal», el análisis de los subgrupos apuntó a un posible beneficio en neonatos varones.

Se constató que los bebés del grupo asignado al pinzamiento del cordón umbilical basado en un criterio fisiológico presentaban una mayor prevalencia de hipotermia al ingresar en la unidad neonatal. Es sabido que la hipotermia al ingreso constituye un factor de riesgo significativo de mortalidad neonatal ^[7] y, en consecuencia, este factor podría haber reducido los beneficios potenciales que evidenciaban estudios previos al prolongar la transfusión del cordón umbilical antes de su pinzamiento.

También se ha demostrado que la aplicación de mascarilla facial en el parto puede inducir apnea en bebés que anteriormente respiraban ^[8]; quizá el soporte respiratorio durante el pinzamiento tardío del cordón no debiera constituir una estrategia general para todos los neonatos, sino reservarse para los no vigorosos. Este enfoque debería evaluarse de nuevo en estudios bien diseñados.

Una cuestión fundamental de la estabilización en la sala de parto es determinar la mejor estrategia para facilitar la transición respiratoria en el parto. Esto se ilustra con las diferencias entre las dos principales directrices para la estabilización neonatal en bebés que no respiran bien al nacer: el soporte vital para recién nacidos (NLS) y el programa de reanimación neonatal (NRP).

Las directrices del NLS recomiendan comenzar con cinco «inflaciones» (insuflaciones prolongadas de 2-3 segundos) seguidas de «ventilaciones» (de 1 segundo) 30 veces por minuto, mientras que el NRP recomienda ventilación con presión positiva 40-60 veces por minuto.

La monitorización de las intervenciones durante el parto ha demostrado que, incluso cuando se pretenden aplicar inflaciones de 2-3 segundos, su duración real varía considerablemente ^[9], y que la estimulación de la respiración espontánea puede producirse antes con tiempos de inflación más prolongados ^[10].

Cabe entonces preguntarse cuánto es demasiado. Investigaciones con animales y estudios piloto sugirieron que «inflaciones sostenidas» de 10-20 segundos podrían resultar beneficiosas, pero un gran ensayo controlado aleatorizado que evaluaba esta estrategia comparándola con el tratamiento convencional del NRP tuvo que darse por terminado anticipadamente por el elevado riesgo de muerte prematura en el grupo sometido a inflación sostenida^[11].

Ello demuestra, una vez más, la importancia de acometer estudios amplios y debidamente fundamentados para refinar la estabilización neonatal.

A pesar de que hemos avanzado considerablemente desde la década de 1950, aún queda mucho por hacer.